La historia clínica representa hoy en día un eje esencial para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, dado que su uso y ejecución impactan drásticamente aspectos como (i) la prestación del servicio de salud tanto para el tratamiento del paciente como para las demás acciones preventivas y de rehabilitación; (ii) la investigación y el aprendizaje; (iii) la habilitación; (iv) la facturación y gestión del cobro frente a las Entidades Responsables de Pago; y (v) el mecanismo de prueba por excelencia con relación a cualquier reproche.
Para conocer su ubicación en el ordenamiento jurídico vigente, es importante comenzar mencionando la Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de ética médica, cuyo artículo 34 indica que:
“La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.”
Por su parte, la Resolución 1995 de 1999 definió la Historia Clínica como un:
“Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.”
De igual manera, esta resolución establece grandes generalidades y características que aún son de obligatorio cumplimiento, destacando como principales principios de la historia clínica, la integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad.
Respecto de su custodia, será responsabilidad de la Institución Prestadora de Servicios de Salud y demás agentes del sistema retener la historia clínica por quince (15) años en los términos que dicta la Resolución 839 de 2017.
En cuanto a la Resolución 3100 de 2019, ubica a la historia clínica como un estándar de obligatorio cumplimiento, cuya inobservancia puede dar lugar al cierre de los servicios o a la negación de la habilitación para la prestación de los mismos.
Para los trámites de facturación, cuentas médicas y cobros, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberán atenerse a normas tales como la Resolución 3374 de 2000, el Decreto 4747 de 2007, y el Decreto 780 de 2016.
Por último, y de gran relevancia, se sitúa la Ley 2015 de 2020, la cual reguló la interoperabilidad de la Historia Clínica Electrónica. Su finalidad será lograr un conjunto de datos comunes a cualquier nivel, que permitan la comunicación entre los distintos agentes del Sistema de Seguridad Social en Salud, y así, mejorar la calidad y continuidad en la atención.
Bajo el anterior contexto normativo, la debida implementación de la historia clínica es fundamental para evitar la materialización de múltiples riesgos económicos, civiles, administrativos y reputacionales. Igualmente, contar con un sistema de historia clínica electrónica que se adapte a las directrices impartidas por el Ministerio de Salud y de las TIC´s respecto de la interoperabilidad, evitará tanto reprocesos como sanciones.
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