A propósito de los cambios de Gobierno…una revisión al pluralismo estructurado

En el actual sistema de salud Colombiano, donde la atención en salud se convierte en un problema público con gran dominancia política, se debe partir de una revisión a la situación actual para poder entender los alcances que ofrece el pluralismo estructurado.

Los principios fundamentales de nuestro sistema de salud ofrecen gran variedad de términos, que poco son entendidos y que constituyen el eje fundamental de la reestructuración desde el antiguo Sistema Nacional de Salud al nuevo sistema, el cual es fundamentalmente financiero y pretende impactar sobre el riesgo en salud y no solo brindar asistencia.

Es así como “el servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación” (1).

La reforma a la seguridad social de salud en el País se conformó por un conjunto de mecanismos para proteger a la población contra las contingencias provenientes de riesgos de salud, vejez, enfermedades profesionales y no solo en la prestación de un servicio determinado, permitiéndole comportarse como un sistema de aseguramiento.

En nuestro sistema de salud se brindó la oportunidad a la estrategia pública y privada, que buscan distribuir los costos de cada asegurado en unas unidades de pago por capitación, formadas a partir de un subproceso de compensación (solidaridad) entre los que contribuyen directamente y los que reciben el subsidio. 

Adicionalmente, se calculó el riesgo de padecer una contingencia, dependiendo del costo y la probabilidad de que un hecho ocurra, llevando a la creación de un programa o plan de beneficios para todos los “asegurados”.

Con el principio de universalidad ampliamente ligado al cubrimiento que hace el sistema de aseguramiento entre todos los grupos poblacionales, especialmente con la creación de un régimen subsidiado, como programa de acceso a los servicios, se pretende dar cobertura a todos.

Existe un concepto donde el aseguramiento surge de una afiliación, conformando así una relación entre el asegurado, el asegurador y el acceso a los servicios. De esta forma se puede entender que el régimen subsidiado no es capaz de integrar el manejo de los recursos subsidiados para cubrir el aseguramiento de la población vulnerable.

En el campo de la promoción y la prevención se constituye una de las falencias más grandes del sistema actual, pues no se han alcanzado los logros esperados. Se diluyen las responsabilidades y no se articulan las acciones. Aunque se ha trabajado arduamente en el aseguramiento de toda la población, aún persisten muchos individuos pobres y de bajos recursos que no han podido acceder a los mecanismos destinados para el aseguramiento.

Al mismo tiempo que se ha trabajado para aumentar la cobertura en la población, se pretendió impactar sobre la eficiencia buscando que los servicios de salud sean un determinante positivo en el estado de los individuos. De este desarrollo en la eficiencia surgen los llamados incentivos para la prestación del servicio, los sistemas de calidad y la acreditación.

Un principio no definido por la ley, pero que con el concurso de los sectores privados ha surgido como la libre elección de los aseguradores, diversificando la oferta y generando la competencia necesaria para el desarrollo de la articulación en el sistema.

El aseguramiento en salud a partir de la reforma, no consiste en prestar servicios de salud, sino en el hecho de estar protegido por un seguro que garantice el pago de los servicios médicos y hospitalarios.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud que se  inició en Colombia con la Ley 100 de 1993 y la complementación del “Pluralismo Estructurado”,  no es más que una adaptación de la propuesta de Enthoven denominada «competencia regulada o administrada».

Esta competencia regulada, definida como la gestión de un servicio público por entidades particulares con intervención permanente del estado sobre dicho servicio y las empresas que lo prestan, pretende lograr la universalidad del derecho, la solidaridad y la eficiencia, así como evitar la desviación de los recursos destinados a la seguridad social, mediante la priorización de la eficiencia sobre la equidad.

La estrategia principal de esta reforma para incrementar el acceso a los servicios de salud es eliminar las barreras financieras, por medio de la afiliación de toda la población a un seguro de salud, bien sea contributivo o subsidiado, que difieren en fuentes de financiación, población objeto y beneficios.

En este momento, cuando han pasado casi 30 años desde su implementación, hay algunas evidencias de que no se están dando las condiciones necesarias para que haya competencia por calidad en Colombia. Por esto se hace necesario evaluar cuáles han sido los  logros y desaciertos de este modelo, siguiendo algunas ideas del artículo titulado “La reforma del sector de la salud en Colombia: ¿un modelo de competencia regulada?” (2):

Entre los logros del pluralismo estructurado cabe destacar:

  • El aumento de la cobertura del aseguramiento en salud hasta niveles nunca antes alcanzados en la historia de nuestro país, con cobertura de los más pobres, pues este segmento de la población nunca antes había estado cubierto por ningún tipo de seguridad social y solo había podido acceder a los servicios de salud a través de la asistencia pública. El Ministerio de Salud se liberó de la prestación directa de servicios y pudo asumir a través del Ministerio de Protección Social, otras funciones reguladoras como la de formular políticas, dictar normas, dirigir y supervisar el sistema.
  • El financiamiento de la salud aumentó en proporciones antes no vistas, debido a un aumento en el porcentaje del producto interno bruto (PIB) que se destina a la salud y a que el mayor beneficio lo reciben las instituciones de menor complejidad, creando un cambio en la tendencia histórica, según la cual la mayor cantidad de recursos iba para los establecimientos de mayor complejidad.
  • Conciencia de aseguramiento y de derecho a la salud. La población en general previamente desentendida en temas de aseguramiento y salud, ahora ha empezado a incorporarse a los regímenes de aseguramiento y a exigir sus derechos, en muchas ocasiones incluso a través de los jueces.

Entre los problemas que aún persisten en el pluralismo estructurado están:

  • La salud como la atención de enfermedades y mercancía: paquetes de servicios que se compran y se venden.
  • Derecho a la salud, ligado a la propiedad privada y condicionado por la capacidad de pago de las personas: con crecimiento de las brechas en acceso y calidad de servicios de salud entre ricos y pobres (tengo derecho si pago, tengo derecho si demuestro ser pobre-SISBEN)
  • La evasión, entendida como la no afiliación al régimen contributivo de una parte importante de la población que debería estarlo y la elusión, entendida como el pago de una contribución inferior a la correspondiente según el nivel de ingresos.
  • La debilidad de los mecanismos de control ciudadano, que ha facilitado el mal manejo de los instrumentos de focalización para la identificación de los pobres y ha permitido la inclusión indebida en el régimen subsidiado de personas que deberían pertenecer al régimen contributivo.
  • Las deficiencias de los sistemas de control por parte de la Superintendencia de Salud y de las administraciones territoriales, que facilitan la corrupción.
  • Responsabilidad estatal limitada a la “modulación”, vigilar los contratos entre agentes, subsidio a la demanda y a altas externalidades.
  • Salud pública confundida con acciones colectivas de “promoción y prevención” mientras hay un resurgimiento de enfermedades controlables (TBC, malaria, dengue, etc.).
  • Cuando se establecen comparaciones con otros sistemas actuales que interpreten el modelo  que plantea Londoño y Frenk, es difícil encontrarlo ya que por más que se plantee como una novedad que pueda funcionar, en la realidad no es cierto. Debido a muchos factores que se evidencian en los países latinoamericanos,  se limita la implementación del modelo.  Partiendo del hecho de que el marco en el que se da comienzo, se hace sobre un piso de desigualdades y una cultura ciudadana de poca participación, poca regulación y una mentalidad de corrupción, en donde no se hacen planes de reestructuración, especialmente en donde todo se maneja desde el punto de vista de mercadeo “sucio”, mercado representado por grandes inversores o monopolios, que hasta el día de hoy no han pasado del modelo polar de la década pasada.
  • En el contexto real de la sociedad que hoy tenemos, a penas se está construyendo una cultura  de participación,  hacer que varios actores entren en el juego de la planeación estratégica, buscando que las necesidades de ciertos servicios sean iguales para todos. Es una tarea titánica, por eso cambiar modelos siempre se hace difícil, entrar  en procesos de cambio supone que algo o alguien asuma las riendas de esta deliberación, teniendo en cuenta que siempre lo hacen las instituciones gubernamentales,  ya que la sociedad no es proactiva y no defiende sus intereses cuando se debe,  sino hasta que se ve inmersa en estos sistemas a  los cuales les toca adaptarse. El trabajo en equipo requiere muchas circunstancias y en algunas ocasiones, lo que más  se necesita es estar involucrado en el desarrollo de  modelos que garanticen lo que se quiere para su bienestar.

El sistema quizás no se ha podido implementar adecuadamente debido a problemas que se describen desde mucho antes de la ley 10, los cuales describiremos a continuación:

  1. La población de estratos inferiores y los excluidos, políticamente hacen difícil que se trabaje en los principios de equidad que presume el modelo pluralista, por el poco interés que tiene la vida y la salud de los más desfavorecidos.
  2. La evaluación de los modelos de salud ha demostrado que los pobres deben sacar más de sus ingresos para obtener servicios de salud. Mientras esto pase queda demostrado que el ciudadano común y corriente se siente poco interesado en sus políticas públicas y, por el contrario, es un resentimiento global contra el estado.
  3. La falta de compromiso político para la salud de los más pobres, en donde nadie por historia ha tratado de salvaguardar los intereses de la población más vulnerable, ni tampoco se han priorizado sus necesidades,  es entonces cuando los entes no democráticos pasan por encima de estos.
  4. La cultura de dar todo por cierto y por terminado hace que la preocupación se pierda en el más mínimo intento por querer manifestar que las situaciones caóticas del sistema representan más una debilidad de las políticas públicas que cualquier otra cosa.
  5. En el panorama intertextual,  hacemos alusión al  texto “El Cuadro de Mando Integral como instrumento de dirección en una organización de salud pública” (3), el cual habla de un modelo en el cual con actores de diversas áreas administrativas, se crean estrategias para desarrollar mecanismos que lleven a organizar un modelo de procesos que determine una ganancia para la organización, en este caso el sistema de salud.
  6. El texto lo desarrollan sobre un plan realizado en Barcelona, España, a principios de los años 2000 – 2002 y llama la atención que, siendo un proceso no llamado pluralismo estructurado, sigue unos lineamientos muy similares, en el cual  se busca que los procesos se determinen según las funciones, en donde una directiva con unas necesidades,  busca que las decisiones sean muy participativas y durante el desarrollo de sus estrategias hace una evaluación sobre cada una de los procesos, principalmente identificar rápidamente desviaciones o problemas, dejando encargado a un servicio para que haga una función casi articuladora, con un seguimiento continuo para hacer análisis y hacer  las correcciones adecuadas, según la planeación que se hace desde un comienzo para lograr las metas. Si miramos este proceso, que es de otra cultura administrativa diferente a Latinoamérica, es muy similar a lo que está buscando el modelo pluralista.
  7. Cuando comparamos el pluralismo estructurado, encontramos cómo el gobierno deja en manos de varios organismos las funciones de modulación y articulación para el seguimiento y análisis y, muy similar al caso expuesto, queda el cuadro de mando integral en donde el ayuntamiento español deja a cargo esta función. Por tanto podemos decir que aunque tenga varias falencias este modelo, es necesario expresar que es bueno,  sino otras instancias  y culturas ciudadanas no lo utilizarían. Sin embargo, hoy en día todo es cambio y para esto se debe planear adecuadamente desde cada nivel de participación en los sistemas de forma sistémica y sistemática, por eso el término “estructurado”.

Referencias bibliográficas

 

  1. Ley 100/1993, de 23 de diciembre, por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Diario oficial del Estado, número 41148.
  2. Yepes F, y Sánchez, H. (2000). La reforma del sector de la salud en Colombia: ¿un modelo de competencia regulada?. Revista Panamericana de Salud Pública. 2000; 8 (10): p. 33 – 42.
  3. Villalbi J, et al. El Cuadro de Mando Integral como instrumento de dirección en una organización de salud pública. Gac Sanit [online]. 2007; 21 (1): p. 60 – 65.
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David Vélez

Soy David, CEO de Salud Electrónica, mi pasión es ofrecer productos innovadores e integrales que aporten a los procesos en salud para mejorar la eficiencia de las instituciones.

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  • Director médico en instituciones de alta complejidad.
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