La historia clínica orientada a problemas

El modelo de la historia clínica orientada a problemas (HCOP) aparece por primera vez durante la década de los 60. Su finalidad era hacer un registro dinámico y secuencial de los datos, con el fin de favorecer los canales de comunicación, promover la docencia, la investigación y consignar aquellos eventos de los pacientes que se consideraban como no clínicos.

Este modelo fue desarrollado por el doctor Lawrence Weed, un profesor de medicina y farmacología de la Universidad de Yale (1).

La estructura de este modelo de historia clínica orientada a problemas se componía de 5 partes: 

Historia clínica orientada a problemas - Salud electrónica
  • Base de datos.
  • Lista de problemas.
  • Notas de evolución.
  • Plan de acción.
  • Flujo de registro (resultados y tratamientos).

El autor de este tipo de historia clínica define al problema como: “todo aquello que requiera un diagnóstico, un manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente”.

Otros autores han redefinido este concepto de Weed y han propuesto que el problema se refleja como cualquier ítem fisiológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o para el paciente.

¿Cómo es la estructura de la historia clínica orientada a problemas (HCOP)?

Base de datos: esta contiene los datos que se obtienen del proceso de anamnesis y el examen físico. Adicionalmente, registra los componentes complementarios tales como laboratorios y ayudas diagnósticas que se deban tener en cuenta y los antecedentes personales y familiares con sus situaciones de salud propias. 

Lista de problemas: este apartado se ubica posterior a los datos personales y se elabora a partir de la base de datos y los registros de evolución. Se comporta como un índice de las situaciones que se plantean por el paciente, las cuales deben ser enumeradas de acuerdo con su fecha de aparición para facilitar los procesos de búsqueda e indexación.

Notas de evolución: deben corresponder al registro claro, coherente y cronológico de las condiciones del paciente. La historia clínica orientada al problema considera el registro de cuatro componentes, conocidos como SOAP (subjetivo, objetivo, análisis y plan):

  • Subjetivo: se registran los datos del interrogatorio, las percepciones del médico y las expresiones del paciente. Son totalmente subjetivas.
  • Objetivo: se registran los datos positivos o negativos del examen físico y/o de los exámenes complementarios como laboratorio y ayudas diagnósticas.
  • Análisis: cuando se hayan conseguido los demás datos, el médico deberá enunciar el problema, ensamblando los datos del interrogatorio, del examen físico y de los estudios complementario.
  • Plan: aquí aparecen las conductas que el médico tomará. Estas pueden ser de tipo diagnóstico, terapéutico, seguimiento o educación.

Hojas de flujo: son elementos de registro de resultados, medicamentos o registros gráficos. Son datos que se pueden consultar sin tener que revisar toda la historia clínica y permiten la comprensión del caso y su manejo.

Historia clínica orientada a problemas

1. Wright A, Sittig DF, McGowan J, Ash JS, Weed LL. Bringing science to medicine: An interview with Larry Weed, inventor of the problem-oriented medical record. J Am Med Inform Assoc. 2014;21:964968.

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